ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN PENYULIT KALA I & KALA II

PERSALINAN LAMA
(DISTOCIA)

Pengertian :

Persalinan yang lama, sulit atau abnormal yang disebabkan oleh berbagai kondisi yang berhubungan dengan faktor-faktor yang penting dlm persalinan.

DISTOCIA

Ketidakseimbangan antara 5 faktor P dalam persalinan a/l :

1.Power,kekuatan his dan mengejan

2.Passage,jalan lahir

3.Passenger,janin dan plasenta

4.Penolong  selama persalinan

5.Respons psikologis ibu

      trhdp persalinan

JENIS-JENIS DISTOCIA

1.Distocia karena kelaianan presentasi

2.Distocia karena kelaian posisi janin

3.Distocia kelainan tenaga/His

4.Distocia karena kelainaan

 alat kaandungan dan jalan lahir

5    DIstocia karena kelainaan janin

DISTOCIA KARENA KELAINAN PRESENTASI

 Malposisi merupakan posisi abnormal dari vertex kepala janin (dengan ubun-ubun kecil sebagai penanda) terhadap panggul ibu.

Malpresentasi adalah semua presentasi lain dari janin selain presentasi vertex. Janin dalam keadaan malpresentasi dan malposisi sering menyebabkan partus lama/partus macet

Distosia karena kelainan presentasi.

(Kelainan letak belakang kepala) yaitu :

   -  Presentasi puncak kepala :

   -  Perentasi  muka

   -  Presentasi dahi

  -  Presentasi oksiput posterior

PRESENTASI PUNCAK KEPALA

•Presentasi puncak kepala disebut juga presentasi sinsiput

•Terjadi bila derajat deflexinya ringan sehingga UUB merpkan bagian terendah

• Merupakan kedudukan sementara Berubah menjadi presentasi belakang kepala

 Etiologi :

1. Kelainan panggul

2. Kepala berbentuk bulat

3. Anak kecil/mati

4. Kerusakan dasar panggul

Penanganan

•Usahakan lahir pervaginam karena kira-kira 75 % bisa lahir spontan

•Bila ada indikasi ditolong dengan vakum/forsep biasanya anak yang lahir di dapati caput daerah VVB

Komplikasi

•Ibu :   Robekan jalan lahir yang lebih luas

•Anak:  Karena partus lama dan molase hebat sehingga mortalitas anak agak tinggi

•

•

Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan sama dengan POPP, perbedaannya : pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal, sedangkan lingkaran kepala yang melalui jalan lahir adalah sirkumferensia frontooksipitalis dengan titik perputaran yang berada dibawah simpisis adalah glabella

•

PRESENTASI DAHI

Kepala memasuki panggul dengan dahi melintang/miring pada waktu putar paksi dalam, dahi memutar kedepan depan dan berada di bawah arkus pubis, kemudian terjadi flexi sehingga belakang kepala terlahir melewati perinerum lalu terjadi deflexi sehingga lahirlah dagu

Etiologi :

1. Panggul sempit

2. Janin besar

3. Multiparitas

4. Kelainan janin : Ex : anansefalus

5. Kematian janin intra uterin

Diagnosis

1. Pemeriksaan luar seperti pada presentasi muka , tapi bagian belakang kepala tidak seberapa menonjol.

2. DJJ terdengar dibagian dada, disebelah yang sama dengan bagian-bagian kecil janin.

3. Pada persalinan : kepala janin tidak turun ke dalam rongga panggul bila pada persalinan sebelumnya normal.

4. Periksa dalam : meraba sutura frontalis, ujung satu teraba UUB dan ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita., mulut dan dagu tidak teraba

•

Penanganan

Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak dapat lahir spontan pervaginam, jadi lakukan SC (janin hidup). Janin mati pembukaan belum lengkap ® SC, pembukaan lengkap Kraniotomi.

Komplikasi

Ibu :Partus lama dan lebih sulit, bisa terjadi robekan yang hebat dan ruptur uteri

Anak: Mortalitas janin tinggi

•Mekanisme Persalinan

   Kepala masuk melalui PAP dengan sirkumferensia maksilo-parietalis dan dengan sutura frontalis melintang / miring.Setelah terjadi moulage dan ukuran terbesar kepala telah melalui PAP ,dagu memutar ke depan. Setelah dagu didepan dengan fosa kanina sebagai hipomoklion terjadi fleksi sehingga UUB,dan belakang kepala melewati perineum.Kemudian terjadi dfleksi sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simpisis. Yang ,menghalangi presentasi dahi untuk menjadi presentasi muka , biasanya terjadi karena moulage dan kaput sucsedaneum yang besar padadahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi

PRESENTASI MUKA

Disebabkan oleh terjadinya ekstensi yang penuh dari kepala janin. Yang teraba muka bayi = mulut, hidung, dan pipi

Diagnosis :

1. Tubuh janin dalam keadaan fleksi, sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba punggung.

2. bagian kepala menonjol yaitu belakang kepala berada di sebelah yang berlawanan dengan letak dada.

3. Didaerah itu juga dapat diraba bagian-bagian kecil janin dan DJJ lebih jelas.

4. Periksa dalam meraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita.

Penyebab

Panggul sempit

Janin besar

Kematian intrauterine

Multiparitas

 Perut gantung

Janin ansefalus dan tumor di leher bagian depan

Penanganan

1. Dagu anterior :

a. Bila pembukaan lengkap

•Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam

•Bila kemajuan persalinan lambat lakukan disitoksin drip

•Bila kurang lancar, lakukan forseps

•

b. Bila pembukaan belum lengkap

•Tidak didapatkan tanda obtuksi, lakukan oksitosin drip. Lakukan evaluasi persalinan sama dengan persalinan verteks

•Dagu Posterior

•Bila pembukaan lengkap maka SC

•Bila pembukaan maka lengkap, lakukan penilaian penurunan rotasi, dan kemajuan persalinan, jika macet maka SC

•Jika janin mati maka Kraniotom

•

•Mekanisme Persalinan

•Kepala turun melalui PAPdengan sirkumferensiatrakelo-parietalis dan dengan dagu melintang / miring.Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi PPD, sehingga dagu memutar kedepan dan berada di bawah arkus pubis.Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion kepala lahir dengan gerakan fleksi sehingga dahi, UUB, belakang kepala melewati perineum.Setelah kepala lahir terjadi PPL dan badan janin lahir seperti pada presentasi kepala.kalau dagu bedara dibelakang pada waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang jarak yang lebih jauh supaya dapat berada di depan. Kadang dagu tidak memutar ke depan dan tetap berada di belakang.Keadaan ini disebut posisi mento posterior persisten dan janin tidak dapat lahir spontan, kecuali bila janin mati atau kecil.Hal ini karena kepala sudah berada dalam fleksi maksimal dan tidak mungkin menambah defleksinya lagi, sehingga kepala dan bahu terjepit dalam panggul dan persalinan tidak akan maju

•

Presentasi Occipito posterior

Pada persalinan presentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui PAP dengan sutura sagitalis melintang/miring, sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang/kanan belakang. Dalam keadaan flexi bagian kepala yang pertama mencapai dasar panggul adalah Occiput.

Occiput akan memutar kedepan karena dasar panggul dan muculus levator aninya mementuk ruangan yang lebih sesuai dengan occiput. Keadaan VVK di belakang dianggap < 10 % VVK yang tidak berputar kedepan/tetap dibelakang disebut occiput posterior persisiten.

Penanganan

•Lakukan pengawasan dengan seksama dengan harapan dapat lahir sontan pervaginam

•Tindakan baru dilakukan jika kalla II terlalu lama/ada tanda-tanda bahaya terhadap janin

•Pada persalinan dapat terjadi robekan perenium yang teratur atau extensi dari episiotomi

•Periksa ketuban. Bila intake, pecahkan ketuban

•Bila pesisi kepala > 3/5 diatas PAP atau diatas 2 maka SC

•Bila pembukaan serviks belum lengkap dan tidak ada tanda obstruksi, beri oksitosin drip

•Bila pembukaan lengkap dan tidak ada kemajuan pada fase pengeluaran, ulangi apakah ada obstruksi. Bila tidak ada tanda obstruksi oksitosin drip

•Bila pembukaan lengkap dan kepala masuk sampai tidak kurang 1/5 atau (0) maka E.V atau forseps

•Bila ada tanda obstruksi/gawat janin maka SC

•

Pada janin aterm dengan presentasi muka mento-posterior, proses persalinan pervaginam terganggu akibat bregma (dahi) tertahan oleh bagian belakang simfisis pubis. Dalam keadaan ini, gerakan fleksi kepala agar persalinan pervaginam dapat berlangsung terhalang, maka persalinan muka spontan per vaginam tidak mungkin terjadi.

DISTOCIA KARENA KELAINAN POSISI/ LETAK

a) Letak Sungsang

 Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundusuteri dan bokong dibawah bagian cavum uteri.

Etiologi Letak Sungsang

•Fiksasi kepala pada PAP tidak baik atau tidak ada ; pada panggul sempit, hidrocefalus, anencefalus, placenta previa, tumor.

•Janin mudah bergerak ; pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).

•Gemelli

•Kelainan uterus ; mioma uteri

•Janin sudah lama mati

•Sebab yang tidak diketahui.

•

 Diagnosis Letak Sungsang :

Pemeriksaan luar, janin letak memanjang, kepala di daerah fundus uteri

Pemeriksaan dalam, teraba bokong saja, atau bokong dengan satu atau dua kaki.

Macam –Macam Letak Sungsang :

Letak bokong murni ( frank breech )Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat ke atas.

Letak sungsang sempurna (complete breech)Kedua kaki ada disamping bokong dan letak bokong kaki sempurna.

Letak sungsang tidak sempurna ( incomplete breech )Selain bokong sebagian yang terendah adalah kaki atau lutut.

Syarat Partus Pervagina Pada Letak Sungsang :

Janin tidak terlalu besar

Tidak ada suspek CPD

Tidak ada kelainan jalan lahir

Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

DISTOCIA KARENA KELAINAN TENAGA/HIS

Adalah his yang tidak normal dalam kekuatan/sifatnya menyebabkan rintangan pada jalan lahir, tidak dapat diatasi, sehingga menyebabkan persalinan macet.

Jenis-jenis distocia karena kelainan his/ tenaga

1.His hipotonik (Inersia uteri)

2.His hipertonIK (Tetani uteri ) his yang  sifatnya terlalu kuat, terlalu sering )

3.His yang tidak terkontrol

4.    Kelelahan ibu mengejan

5.    Salah pimpin kala II

1. His hipotonic/ Inersia Uteri

    Adalah kelainan his dengan kekuatan yang lemah / tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong anak keluar

    Faktor predesposisi inersia uteri

•Anemia

•Hidromnion

• grande multipara

• primipara

• pasien dengan emosi kurang baik

•

•His hipotonik dapat terjadi pada kala pembukaan serviks, fase laten atau fase aktif, maupun pada kala pengeluaran

   Inersia uteri terbagi menjadi 2, yaitu :

    a. Inersia uteri Primer : terjadi pada kalla I fase laten. Sejak awal telah terjadi his yang tidak adekuat ( kelemahan his yang timbul sejak dari permulaan persalinan ), sehingga sering sulit untuk memastikan apakah penderita telah memasuki keadaan inpartu atau belum.

Inersia uteri sekunder

Terjadi pada fase aktif kala I atau kala II. Permulaan his baik, kemudian pada keadaan selanjutnya terdapat gangguan / kelainan.

Penanganan :

a)  Periksa keadaan servik, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul.

b)  Bila kepala sudah masuk PAP anjurkan pasien untuk berjalan-jalan

c)  Buat rencana tindakan yang akan dilakukan : Berikan oxitosin drip 5-10 dalam 500 cc,  dextrose 5 % dimulai 12 tetes/menit, naikan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetes/menit Pemebrian oxitosin jangan berlarut-larut beri kesempatan ibu untuk istirahat.

d) Bila inersia disertai CPD tindakan sebaiknya lakukan SC

    Bila tadinya His kuat lalu terjadi inersia uteri sekunder ibu lemah danpartus > 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi tidak ada gunanya memberikan oxitosin drip. Segera selesaikan partus dengan vacuum/Forseps/SC.

•

2. His Hipertonic (tetania uteri)

  Adalah kelainan his dengan kekuatan cukup besar (kadang sampai melebihi normal) namun tidak ada koordinasi kontraksi dari bagian atas, tengah dan bawah uterus, sehingga tidak efisien untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar.
Disebut juga sebagai incoordinate uterine action.

    Contoh misalnya "tetania uteri" karena obat uterotonika yang berlebihan

3. His yang tidak terkordinasi

    Adalah His yang sifatnya berubah-ubah. Tonus otot uterus meningkat juga di luar His dan kontraksinya tidak berlangsung seperti biasa karena tidak ada sinkronisasi antara kontraksi. Tidak adanya kordinasi antara kontraksi bagian atas, tengah dan bawah menyebabkan His tidak efisien dalam mengadakan pembukaan.

Etiologi Distosia Kelainan Tenaga

1. Kelainan His sering dijumpai pada primigravida tua Sedangkan inersia uteri sering dijumpai pad multigravida dan grandemulti.

2. Faktor herediter

3. Faktor emosi dan ketakutan

4. Salah pimpinan persalinan

5. Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan SBR. Dijumpai pada kesalahan letak janin dan CPD.

6. Kelainan uterus Ex : uterus Bikornis unikolis

7. Salah pemberian obat-obatan, oxitosin dan obat penenang

8. Kehamilan postmatur

•

DISTOCIA KELAINAN ALAT KANDUNGAN

•Distosia karena kelainan vulva

•Distosia karena kelaianan vagina

•Distosia karena adanya kista vagina

•Distosia karena kelainan uterus/serviksa

•Distosia karena kelainan kesempitan PAP

•Distosia karena kelainan bidang tengah panggul

•Distosia karena kesempitan pintu bawah panggul

A. VULVA
Kelainan yang bisa menyebabkan distosia ialah oedema vulva, stenosis vulva, kelainan bawaan, varises, hematoma, peradangan, kondiloma akuminata dan fistula.

Oedema Vulva

•Stenosis Vulva
Biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang yang menyebabkan ulkus-ulkus yang sembuh dengan parut-parut yang dapat menimbulakn kesulitan. Walaupun umumnya dapat diatasi dengan mengadakan episiotomi, yang cukup luas. Kelainan congenital pada vulva yang menutup sama sekali hingga hanya orifisium utrethra eksternum tampak dapat pula, terjadi. Penanganan ini ialah mengadakan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala.

3. Kelainan Bawaan
Atresia vulva dalam bentuk atresia hymenalis yang menyebabkan hematokolpos, hematimetra dan atresia vagina dapat menghalangi konsepsi.

4. varises
Wanita hamil sering mengeluh melebarnya pembuluh darah di tungkai, vagina, vulva dan wasir. Serta dapat menghilang setelah kelahiran. Hal ini karena reaksi system vena pembuluh darah seperti otot-otot di tempat lain melemah akibat hormone estroid.
Bahaya varises dalam kehamilan dan persalinan adalah bila pecah dapat mengakibatkan fatal dan dapat terjadi pula emboli udara. Varises yang pecah harus dijahit baik dalam kehamilan maupun setelah lahir.

•

5. Hematoma
Pembuluh darah pecah sehingga hematoma dijaringan ikat yang renggang divulva, sekitar vagina atay ligamentum latum. Hematoma vulva dapat juga terjadi karena trauma misalnya jatuh terduduk pada tempat yang keras atau koitus kasar. Bila hematoma kecil resorbsi sendiri, bila besar harus insisi dan bekuan darah dikeluarkan

 VAGINA
Kelainan yang dapat menyebabkan distosia adalah

Stenosis Vagina Kongenital

Tumor
.

2. Kelainan selaput dara dan vagina

Selaput dara yang kaku, tebal

     Penanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)

Septa vagina : Sirkuler.  Anteris – posterior

Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :

Servik kaku (rigid cervix)

Servik gantung (hanging cervix)

Servik konglumer (conglumer cervix)

Edema servik

Kelainan – kelainan lainnya

•Tumor – tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma uteri, dsb: Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.

•Rectum yang penuh skibala atau tumor.

•Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perut
gantung.

•Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.

•Kelainan – kelainan bentuk uterus : uterus bikorvus, uterus septus,
uterus arkuatus dan sebagainya.

¨Etiologi

  Pemberian oksitoksin yang berlebnihan atau ketuban pecah lama yang disertaiinfeksi.

¨Komplikasi

  hipoksia janin karena gangguan sirkulasi uteroplasenter

¨Penatalaksanaan

Dilakukan pengobatan simtomatis karena belum ada obat untuk memperbaikkikordinasi fungsional antara bagian – bagian uterus.Bila terjadi lingkaran konstriksi pada kala I , lakukan seksio sesa

DISTOCIA KARENA KELAINAN JANIN

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Distocia kelaianan janin

Janin besar ( makrosomia)

 Anencefalus,

 Hidrosephalus,

 Kembar siam,

  Gawat janin.

PENANGANAN

Evaluasi kondisi ibu termasuk tanda vital

Evaluasi kondisi janin : BJJ ATAU CTG. Bila ketuban pecah lihat warna air ketuban , bila didapatkan mekanium awasi lebih ketat dan lakukan intervensi.

Bila   oligohidramion atau gawat janin maka yang dapat dilakukan :

Perbaiki kondidi ibu, suport emosi , makanan/cairan

Gangguan terhadap jalannya proses persalinan dapat disebabkan oleh kelainan presentasi, posisi dan perkembangan janin intrauterin.

Diagnosa distosia akibat janin bukan hanya disebabkan oleh janin dengan ukuran yang besar, janin dengan ukuran normal namun dengan kelainan pada presentasi intra uterin tidak jarang menyebabkan gangguan proses persalinan.

Lanjutan

•Lakukan  penilaian kemajuan persalinan dengan partograf :

•Untuk menegakan diagnose lakukan penilaian klinik atau menentukan bagian terendah janin

•Bila bagian terendah kepala lakukan evaluasi posisi kepala janin;

•Posisi oksiput transversal atau anterior adalah keadan normal, bila terjadi flekxi maka oksiput lebih rendah dari sisiput